[별표 2] 제외차량 신청서 양식

「승용차 5부제」적용제외 신청서

○  소    속 :

○  성    명 :

○  차량번호 :

○  적용제외 사유

□ 임산부   □ 유아동승   □ 장거리 출·퇴근   □ 환경친화적 자동차

□ 기타(                               )

20    .    .    .

신청인 :            (인)

(재)광주디자인진흥원장 귀하

※ 적용제외 사유별 붙임서류(사본)

임산부(산모수첩)

유아동승(어린이집, 유치원 재원 증명서)

장거리 출·퇴근(장거리 증빙서류  Ex.주민등록초본 등)

기타 (기타사유 증빙 서류)

※ 각종 서류 제출시 주민등록번호가 있을 경우에는 주민번호 뒤 7자리를 삭제 후 제출

※ 자동차등록증 사본의 경우 만료일전 연장 신청시 제출 불필요